Неочевидный навык в современном обучении

Работая реаниматологом и ведущим курсов повышения квалификации в МИДОК, я привык, что основное внимание на занятиях уделяют техническим навыкам: алгоритмам, технике интубации, интерпретации мониторных данных и отработке процедуры. Но одна ночная смена заставила меня по-новому посмотреть на то, чему мы действительно должны учить сотрудников — не только что делать, но и как думать о том, что они делают.

Было около двух часов ночи. Пациентка 68 лет поступила с резким падением давления, одышкой и спутанностью сознания. На фоне тахикардии старшая дежурная бригада быстро сориентировалась на гиповолемию: в последние часы у пациентки было снижение диуреза, и на вид она выглядела вялой. Начали динамическую регидратацию и расширение сосудов. Через двадцать минут состояние не улучшилось, появились дыхательные шумы и сатурация упала. Один из молодых врачей высказал идею о массивной ТЭЛА. Обсуждение свелось к спорам, а не к структурированному синтезу данных: кто-то был убеждён в гиповолемии, кто-то — в кардиальном коллапсе. Решение оказалось запоздалым: по итогам дополнительно проведённого Эхо и КТ легких выявилась тромбоэмболия.

Этот эпизод не про недостаток знаний. Это про то, как наши убеждения и привычные умственные модели формируют быстрые решения, и как эти процессы можно и нужно учить в рамках непрерывного профессионального образования. Метакогниция — способность осознавать и контролировать собственные мыслительные процессы — стала для меня тем прерывистым, но решающим звеном в обучении молодых специалистов.

Что такое метакогниция и почему она важна для медицины

Метакогниция — не абстрактное понятие из психологии, а практический инструмент: умение замечать, какие предположения вы делаете, почему вы им верите, какие признаки упускаете и как корректировать ход мыслей в условиях стресса. Для врачей это означает умение:

— распознать моменты, когда мышление сужается (туннельное внимание);
— проверить гипотезы сознательно, а не только по инерции;
— корректировать поведение команды, опираясь на структуру мышления, а не на авторитеты.

В клиническом контексте метакогнитивные навыки помогают уменьшить диагностические ошибки, повысить адаптивность в нестандартных ситуациях и улучшить качество командной работы в критических сценариях. Эти навыки не заменяют клиническую опытность, но существенно повышают её эффективность.

Реальная ситуация: как метакогниция вмешивается в принятие решения

Опишу подробно тот же случай, но с акцентом на мыслительные процессы, чтобы увидеть, где именно произошло искажение.

Ситуация: ночной приём в реанимацию, шумные коридоры, дефицит персонала. Пациентка поступила с симптомами, которые могли соответствовать нескольким критическим состояниям: гиповолемия, кардиогенный шок, ТЭЛА, сепсис. Нормативная практика предполагает быстрый сбор анамнеза, целенаправленный осмотр и адекватное использование инструментальных методов.

Порядок событий:
— Первичный диагноз гиповолемии сформировался быстро — на основании внешнего вида и недавнего снижения диуреза. Это был эвристический путь: «всё указывает на известную и часто встречающуюся причину — начнём с неё».
— Команда приступила к инфузионной терапии. Первые улучшения не наблюдались.
— В условиях усталости и давления времени обсуждение альтернатив было минимальным: голос более уверенного по возрасту врача доминировал, а молодые коллеги сдерживали сомнения.
— Дальнейшие исследования были отложены — до накопления достаточного числа признаков, которые, как оказалось, уже были, но не были осмыслены: синюшность, неожиданные данные ЭКГ, предрасполагающие факторы к тромбоэмболии